Prostatit 

KRONİK PROSTATİT – KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMU-

Op.Dr.Musa Saraçoğlu nun bir klinik araştırması

Özet:

On sekiz yaş üzerindeki erkek nüfusunun %5-9 kadarında görülen kronik prostatit erkek sağlığının önemli problemlerinden birisi olmaya devam etmektedir. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü bünyesindeki Uluslararası Prostatit Çalışma Grubu bu hastalara yaklaşımı kolaylaştıran yeni bir sınıflama tanımlamış ve semptomların daha objektif olarak değerlendirilebilmesi için de bir semptom indeksi geliştirmiştir. Yeni sınıflandırma ve semptom indeksi hastalara yaklaşımı ve tedaviyi önemli derecede kolaylaştırması nedeniyle  hem araştırmacılar hem de rutin hizmet veren diğer klinisyenler tarafından ilgiyle karşılanmıştır.

Hastaların mikrobiyolojik olarak değerlendirilmelerinde de bir takım yenilikler ortaya çıkmıştır. İnceleme için alınacak olan örnek “Prostat spesifik örnek” olarak tanımlanmaya başlanmıştır. Araştırılan mikroorganizma spektrumu genişletilmiş, bazı çalışmalarda moleküler biyolojik teknikler kullanılmaya başlanmıştır.

Bu derleme çalışmasında konu ile ilgili yeni kavramlardan ve hastaların mikrobiyolojik yöntemlerle değerlendirilmesindeki özelliklerden söz edilmektedir.

Giriş

Kronik prostatit, görülme sıklığı ve yaşam kalitesi üzerine olan olumsuz etkisi nedeniyle erkek sağlığını tehdit eden önemli hastalıklardan birisidir. İnsidans, prevalans ve sağlık kuruluşlarına başvuru oranları açısından dikkat çekicidir. On sekiz yaş üzerindeki erkek nüfusunda prostatit prevalansı %5-9 arasındadır.  Ürolojik muayenelerin %8’inin bu hastalık nedeniyle yapıldığı ve bu oranın giderek arttığı bildirilmektedir.  Bizim merkezimizin üroloji polikliniğine başvuran hastaların %8,8’ini kronik prostatitli hastalar oluşturmaktadır.

Kronik prostatitin yaşam kalitesi üzerine olan etkisi oldukça önem taşımaktadır. Hastalığın uzun sürmesi, ağrı ve miksiyon yakınmalarına değişik derecelerde cinsel fonksiyon bozukluklarının eklenmesi ve tedaviden her zaman tatminkar bir yanıt alınamaması yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkiyi artırmaktadır. Bu hastalarda görülen yaşam kalitesi bozukluğunun akut miyokard enfarktüsü, ansıtabil anjina pektoris ya da aktif Crohn hastalığındakine benzediği bildirilmektedir.

Sınıflandırma

Hastalığın öneminin ve sağlık kuruluşlarına başvurunun giderek artması üzerine Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institutes of Health-NIH) bünyesinde oluşturulan Uluslar arası prostatit çalışma grubu (International Prostatitis Collaborative Research Network) prostatitli hastalarda tanı ve tedaviyi kolaylaştıracak yeni bir sınıflandırma tanımladı.  “NIH Prostatit Sınıflandırması” olarak bilinen bu sınıflandırma prostatitli hastaları dört kategoriye ayırmaktadır.

Kategori I’de akut bakteriyel prostatitli hastalar yer almaktadır. Bu gruptaki hastalar aniden ortaya çıkan yakınmalar ve bulgular sayesinde kolayca tanınabilmektedir.

Kategori II grubunu kronik bakteriyel prostatitli hastalar oluşturmaktadır. Bu hastalarda prostatta kronik bir infeksiyon bulunmakta ve buna tekrarlayan üriner infeksiyon atakları eşlik edebilmektedir. Hastaların bu gruba girmeleri için masajla alınan prostat sekresyonu örneği (EPS), masaj sonrası idrar örneği ya da semen örneğinde infeksiyon etkeni olabilecek bakterilerin gösterilmesi gereklidir. Nickel bu üç örneği prostat spesifik örnek olarak tanımlamakta ve her üçünün de prostat enfeksiyonunu gösterebileceğini düşünmektedir.

Kategori III hastalar eskiden abakteriyel prostatit denilen grubu oluşturmakta olup, yeni sınıflandırmaya göre kronik prostatit-kronik pelvik ağrı sendromu (KP-KPAS) olarak adlandırılmaktadır. Bu gruptaki hastalar prostat spesifik örnekte lökosit bulunup bulunmamasına göre iki alt gruba ayrılmaktadır. Prostat spesifik örnekte lökosit bulunan hastalar Kategori III-A (İnflamatuvar KP-KPAS), lökosit bulunmayan hastalar ise Kategori III-B (Noninflamatuvar KP-KPAS) olarak sınıflandırılmaktadır.

Kategori IV hastalar ise asemptomatik inflamatuvar prostatitli hastalardır. Bu hastalar infertilite tetkiki sırasında lökospermi saptanan hastalar ve prostat kanseri için prostat biyopsisi ile elde edilen doku örneklerinde inflamasyon görülen hastalardan oluşmaktadır.

Kronik prostatit semptom indeksi

NIH bünyesindeki kronik prostatit çalışma grubu hastaların yakınmalarını değerlendirmek ve standardize etmek için bir semptom indeksi de geliştirdi. Başlangıçta 55 sorudan oluşan bu indeks giderek daha da sınırlandırılarak 9 sorudan oluşan ve hastalar tarafından kolayca anlaşılarak birkaç dakika içerisinde doldurulabilen bir forma dönüştürüldü. Daha sonra kullanılabilirlik çalışmaları da tamamlanan bu indeks sadece araştırmacılar tarafından değil tüm klinisyenler tarafından rutin olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Kronik prostatit semptom indeksi denilen bu test hastaların yakınmalarını üç başlık altında ve dokuz soru ile değerlendirmektedir. Birinci bölümdeki dört soru ağrı ve rahatsızlık yakınmalarını; ikinci bölümdeki iki soru miksiyon yakınmalarını; üçüncü bölümdeki üç soru ise semptomların etkisini ve yaşam kalitesini değerlendirmektedir. Her üç bölümden elde edilen skorlar ayrı ayrı ve toplam olarak hesaplanmaktadır. Bu skorlama sistemi hastaların yakınmalarının objektif olarak değerlendirilmesini ve tedavi ile oluşan değişikliklerin daha sağlıklı bir şekilde izlenmesini sağlamıştır.

Kronik Prostatit ve Kronik Pelvik Ağrı Sendromu Nedenleri

Kronik prostatite yol açan nedenler arasında otoimmun reaksiyonlar, kimyasal iritasyon, disfonksiyonel yüksek basınçlı işeme, intersitisiyel sistit, intraprostatik duktal reflü, nörojenik-nöropatik-nöromüsküler disfonksiyon ve mikroorganizmalar sayılabilir. Şüphesiz bu nedenler arasında etkisi konusunda şüphe bulunmayan tek neden mikroorganizmalardır. Kategori II grubunda bulunan hastalar çeşitli mikroorganizmalar tarafından infekte edilmiş hastalardır. Bu mikroorganizmalar arasında gram negatif üropatojenler, enterokoklar, s. aureus, streptokoklar, ureaplasma…, clamidia…., trichomanas…, mantarlar sayılabilir. KNS ve korinebakteriler de etken olabilirler. Anaerob bakteriler ve viruslar ise araştırmaya açıktır.  H. Plori de üzerinde durulması gereken bakterilerdendir.

Bizim merkezimizde yapılan 112 olgulu bir çalışmada, semptomatik kronik prostatitli hastalardan %42’sinin Kategori-II, %5.3’ünün Kategori III-A ve %52.7’sinin Kategori III-B grubuna girdiği görülmüştür. Kategori –II grubundaki 47 hastada  Gram pozitif koklar % 48, U.urealyticum %39, Enterobacteriaceae %9, diğerler bakteriler ise %4 oranında görülmüştür.

Mikrobiyolojik nedenler dışındaki nedenler henüz yeterince incelenmemiştir. Bu nedenler daha çok Kategori III hastalarda söz konusudur ve zamanla daha net bir şekilde anlaşılabileceklerdir.

Kategori III-A ve III-B grubunda bulunan hastalarda intraprostatik basıncı değerlendiren bir çalışmada, bu hastalardaki intraprostatik basıncın kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir.

İntersitisiyel sistit, irritable barsak sendromu, vulvar vestibulit ve yan ağrısı-hematüri sendromu gibi kronik pelvik ağrı yapan hastalıkların oluşumunda nörojenik inflamasyonun rol oynayabileceği düşüncesinden yola çıkılarak KP-KPAS durumlarında da nörojenik inflamasyon bir rolü olabileceği ileri sürülmekte ve bu konuyu aydınlatıcı çalışmaların yapılması gerekliliğine dikkat çekilmektedir.

KP-KPAS için genetik bir yatkınlığın da söz konusu olabileceği de düşünülmektedir. Özellikle diğer prostat hastalıkları için de genetik yatkınlık oluşturan Xq 11-13 gen bölgesinde bir ya da birkaç lokusun KP-KPAS için genetik yatkınlık oluşturabileceği ileri sürülmektedir.

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalar, prostattaki inflamatuvar reaksiyonu göstermek amacıyla prostat spesifik örnekte sitokinlerin değerlendirilmesi üzerine odaklanmıştır. Çeşitli çalışmalar KP-KPAS’lu hastaların prostat spesifik örneklerinde İnterlökin 6, interlökin 8, interlökin 10, TNF-alfa ve interferon 1-beta düzeylerinin artığını göstermiştir. Bir çalışmada ise semptomatik kronik prostatitli hastaların (Kategori II, III-A ve III-B) prostat spesifik örneklerinde beta-endorfin düzeylerinin daha düşük, prostaglandin E2 düzeylerinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Hastaların değerlendirilmesi

Kronik prostatitli hastalar klinik ve laboratuvar yöntemlerle değerlendirilir. Bu değerlendirmelerin amacı hastaların yakınmalarının ağırlığının belirlenmesine ve hastaları “NIH Prostatit Sınıflandırması” doğrultusunda uygun kategoriye yerleştirilmesine yönelik olmalıdır. Böyle bir yaklaşım daha uygun bir tedavi şeması çizilmesine ve tedaviden alınan sonucun daha başarılı olmasına zemin hazırlıyacaktır.

Hastaların klinik olarak değerlendirilmesi yakınmaların NIH-KPSİ ile değerlendirilmesi ve ürolojik muayeneden oluşmaktadır. Yukarıda da belirtildiği gibi NIH-KPSİ, yakınmaları objektif olarak ve matematiksel yöntemlerle değerlendirilebilecek bir şekilde ele almaktadır. Bu indeksin tedavi sırasında ve sonrasında tekrarlanarak kullanılması ise tedavinin başarısının ölçülebilmesini sağlamaktadır.

Laboratuvar yöntemler daha çok mikrobiyolojik değerlendirmelere dayanmaktadır. Mikrobiyolojik değerlendirmelerin hedefi hastayı uygun kategoriye sokmaya yardımcı olmak ve Kategori II hastalarda infeksiyon etkenini izole etmektir.

Alt üriner sistem infeksiyonunun lokalizasyonu için en iyi bilinen test Meares-Stamey dört bardak testidir . Ancak bu test zahmetli ve nispeten pahalı olması nedeniyle pratik olarak görülmemektedir. Bir çalışmada Amerika Birleşik Devletleri’ndeki ürologların ancak %4’ü tarafından rutin olarak kullanıldığı bildirilmiştir. Bu yöntemin zahmetini azaltmak üzere sadece prostat masajı öncesi ve sonrası idrar örneklerinin mikroskopik ve mikrobiyolojik incelemesine dayanan iki kadeh testinin de Meares-Stamey testi ile aynı özgüllük ve duyarlılıkta olduğu gösterilmiştir . Nickel, EPS, ejakülat ve prostat  masajı sonrası alınan idrarı prostat spesifik örnekler olarak tanımlamış ancak tümünün de üretrayı geçerek alınan örnekler olduğunu ve kontamine olma olasılıklarının fazla olduğunu bildirmiştir.

Sonuç

Kronik prostatit günümüzde de önemini koruyan bir hastalıktır. Konu ile ilgili oluşturulan yeni sınıflandırma ve değerlendirme yöntemleri bu hastalara yaklaşımı kolaylaştırmıştır. Ancak daha sağlıklı bir yaklaşım için klinisyen laboratuar işbirliğinin elden bırakılmaması büyük önem taşımaktadır. Hastaların değerlendirilmesinde ayrıntılı mikrobiyolojik incelemeler ihmal edilmemelidir. Bu değerlendirmeler uygun olmayan ya da gereksiz ilaç kullanımını büyük oranda azaltacak ve tedavinin başarısını artıracaktır.